CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Bắc Ninh, ngày tháng năm 20
ĐƠN XIN CẤP BẢN SAO VĂN BẰNG TỪ SỔ GỐC
Kính gửi: Ban giám hiệu Trường Cao Đẳng Y – Dược Cộng Đồng
Phòng Đào tạo
Tên tôi là:………………………………………..…………………… Ngày sinh:……………………………………………
Nơi sinh:……………………………………………Số điện thoại:..…….……………………………………………………
Nơi công tác:………………………………………………….……………………………………….………………………
Số CMND:…………………………….….. Nơi cấp: ………..……. Ngày cấp……………….……………………………..
Tôi nguyên là sinh viên lớp:………………….… khoá:………. Hệ đào tạo:………………………………………………..
Tôi làm đơn này xin Nhà trường cấp bản sao văn bằng tốt nghiệp cao đẳng từ sổ gốc cho tôi.
Lý do xin cấp: …………………………………………………………………………….………..………………………….
Số lượng bản sao: ………………………………………………………………………………..………………………….
| PHẦN KIỂM TRA CỦA CÁN BỘ PHÒNG ĐÀO TẠO Họ và tên: ……………………………………..……………….. Ngày sinh: ……………….…… Nơi sinh: ………………………. Loại hình đào tạo:…….…..……Ngành học:……….……… Hạng tốt nghiệp: ……………Năm tốt nghiệp: …………….. Số vào sổ: ………………………………………………………….. CÁN BỘ KIỂM TRA (Ký và ghi rõ họ tên)
| NGƯỜI VIẾT ĐƠN (Ký và ghi rõ họ tên) |
XÁC NHẬN PHÒNG ĐÀO TẠO
