BỘ LAO ĐỘNG THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y – DƯỢC CỘNG ĐỒNG | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc |
PHIẾU QUẢN LÝ SINH VIÊN
Ảnh 3×4
Họ và tên sinh viên:………………………………………………Nam (nữ)…………………………………………………..
Ngày tháng năm sinh:……………………………Đảng viên……………………………….. Đoàn viên……………………..
Nơi sinh:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Dân tộc:……………………………..Tôn giáo:…………………………………………………………………………………..
Hộ khẩu thường trú trước khi đi học: (Ghi rõ thôn, xã, huyện, tỉnh)…………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Điện thoại di động:……………………Email:………………………………………………………………………………….
Số báo danh dự thi:..…………………Tổ hợp môn:……………………Tổng điểm:………………………………………
Khu vực:……Đối tượng tuyển sinh (Không ghi mã số mà ghi rõ đối tượng)……………………………………………
Họ và tên cha:…………………………………………………..Năm sinh:…………………………………………………..
Nghề nghiệp hoặc vị trí công tác:…………………………………………………………………………………………….
Nơi công tác: …………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Điện thoại cha:………………………………………………………………………………………………………………….
Họ và tên mẹ:……………………………………………………Năm sinh:………………………………………………….
Nghề nghiệp hoặc vị trí công tác:…………………………………………………………………………………………….
Nơi công tác:…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Điện thoại mẹ:……………………………………………………………………………………………………………………
Anh, chị, em ruột (Họ tên, năm sinh, làm gì, ở đâu)
1/………………………………………………………………………………………………………………………………….
2/…………………………………………………………………………………………………………………………………
3/………………………………………………………………………………………………………………………………….
Khi cần báo tin cho:……………………………………………………………………………………………………………
Địa chỉ báo tin:…………………………………………………………………………………………………………………..
Điện thoại:………………………………………………………………………………………………………………………
…….,Ngày…….tháng…….năm………. Người khai ký tên (Ký tên) |
